Le malattie demielinizzanti
in ambito pediatrico hanno una notevole importanza, maggiore di quanto
accada nell’adulto, soprattutto per la varietà di situazioni possibili.
La differenziazione fra le varie, possibili cause di perdita della mielina
del sistema nervoso centrale è cruciale nella scelta del trattamento terapeutico
e del follow-up e nel giudizio prognostico.
La malattia demielinizzante più nota è senza dubbio la Sclerosi Multipla,
che nell’età pediatrica può assumere caratteristiche cliniche del tutto
diverse da quelle riscontrabili in età adulta, tali da renderla spesso
di difficile individuazione diagnostica.
Una demielinizzazione a livello del sistema nervoso centrale può anche
essere conseguenza di una anormale risposta immunitaria ad un’infezione. Il fatto che la presentazione clinica di tali malattie demielinizzanti
parainfettive sia largamente sovrapponibile a quella della Sclerosi Multipla
pone un importante problema di diagnosi differenziale e, quindi, di trattamento
terapeutico.
Dott.ssa Lucia Baldassarre
Sclerosi Multipla in età pediatrica:
diagnosi cliniche, strategie terapeutiche e direzioni future
La comparsa della Sclerosi Multipla in età pediatrica comporta sfide sia di ordine diagnostico
che terapeutico, specialmente se i primi sintomi della demielinizzazione
assomigliano a quelli dell’Encefalomielite acuta disseminata (ADEM). Nonostante
la Risonanza Magnetica sia uno strumento dal valore diagnostico inestimabile
ha una carenza specifica proprio nella distinzione tra ADEM e primi attacchi
della SM.
Le tecniche di Risonanza avanzate possono avere le specificità richieste
per rivelare dove la perdità di integrità dei tessuti accade come caratteristica
specifica della SM.
Anche se la comparsa della SM in età pediatrica spesso pronostica una
prognosi favorevole a breve termine, alcuni bambini rimangono gravemente
disabili, sia fisicamente che cognitivamente e più del 50% ha una forte
probabilità di contrarre la fase secondaria progressiva della malattia
entro i 30 anni. Le terapie immunomodulanti per la SM e la loro applicazione
sicura per i bambini possono migliorare una prognosi a lungo termine.
I fattori genetici e ambientali, come un'infezione virale, possono essere
favorevoli unicamente se assoggettabili allo studio dei pazienti in età
pediatrica affetti da SM.
Capire le conseguenze immunologiche di queste esposizioni putative può
fare luce sui precoci cambiamenti patologici.
Fonte: Lancet Neurol. 2007 Oct;6(10):887-902.
Segni e sintomi.
I sintomi della SM possono mimare quelli
di altre patologie. Inoltre, i sintomi possono variare in severità
e durata a seconda di ogni caso. I bambini con Sclerosi Multipla possono mostrare un
ampio spettro di sintomi a seconda di dove si localizza il danno nel sistema
nervoso centrale.
Poiché la slerosi multipla può causare un'ampia varietà di sintomi,
i medici spesso hanno difficoltà a porre la diagnosi. Comunque,
i sintomi più comuni della SM nei bambini includono:
- Problemi oculari come visione doppia o movimenti oculari involontari.
Inoltre, un’improvvisa perdita della vista è spesso un
segno rivelatore della SM nei bambini.
- Impaccio o debolezza
- Difficoltà nel camminare o nel mantenere l'equilibrio
- Vertigine
- Stanchezza
- Disturbo della parola
- Problemi nel controllo di vescica o intestino
- Rigidità muscolare o spasmi
- Tremori
Qualche bambino con Sclerosi Multipla può anche soffrire di disturbi cognitivi
correlati alla patologia che possono variare in severità. Questi
disturbi includono difficoltà nella concentrazione, attenzione
e memoria, che possono influenzare il rendimento scolastico del bambino.
Risultati di uno studio pubblicato su Neurolgy:
La Sclerosi Multipla infantile può colpire le funzioni intellettive del bambino
La Sclerosi Multipla, quando simanifesta
in età infantile, può colpire oltre alle funzioni motorie anche le funzioni
intellettive di bambini e adolescenti, in particolare il linguaggio.
E’ quanto emerge da uno studio pubblicato su “Neurology”, una delle
più importanti riviste scientifiche internazionali. Il lavoro - realizzato
dal gruppo di ricerca di Maria Pia Amato, professore
associato di Neurologia presso l’Università di Firenze
e responsabile del Settore Sclerosi Multipla della SOD Neurologia I (Direttore
Sandro Sorbi) presso il Dipartimento di Neurologia – mette in luce un
aspetto finora non conosciuto della Sclerosi Multipla infantile, mentre
sono già noti i deficit causati da questa malattia sulle funzioni cognitive
di adulti (attenzione, concentrazione, velocità di elaborazione delle
informazioni e memoria). La Sclerosi Multipla - malattia demielinizzante
del sistema nervoso centrale (SNC), a causa sconosciuta e patogenesi autoimmune
- colpisce bambini e adolescenti nel 5% dei casi (sui 50.000 stimati in
Italia); generalmente esordisce in età giovanile-adulta, tra i 20 e i
40 anni. Sono, dunque, molto pochi gli studi sistematici nella fascia
di età infantile e quasi nulla è noto sulla relazione tra la malattia
e lo sviluppo psico-intellettivo del bambino. Come coordinatrice del Gruppo
di Studio sulla Sclerosi Multipla della Società Italiana di Neurologia
(SIN), Amato ha promosso la ricerca, volta allo studio delle funzioni
cognitive nella malattia ad esordio infantile e adolescenziale, che ha
coinvolto 11 dei maggiori Centri Italiani per la Sclerosi Multipla. Lo
studio ha preso in esame 63 bambini e adolescenti con Sclerosi Multipla,
che sono stati confrontati con 57 individui sani, paragonabili per età
e sesso, utilizzando un’ampia batteria di test (per l’intelligenza generale,
l’attenzione, la memoria verbale e spaziale, le abilità linguistiche e
altre funzioni cognitive). E’ stata inoltre proposta un’intervista coi
genitori sulle principali difficoltà psico-sociali incontrate dai figli.
La ricerca ha evidenziato che il 31% dei bambini e adolescenti con sclerosi
multipla ha significativi problemi cognitivi con impatto negativo sul
rendimento scolastico, sull’inserimento sociale, sulle attività sportive,
quindi, globalmente sulle attività quotidiane e sulla qualità della vita
(per il 53% si ha invece una lieve riduzione delle funzioni cognitive).
Inoltre, soprattutto nei casi in cui la malattia ha avuto un esordio in
età più precoce (prima dei 10 anni) si è osservato un quoziente d’intelligenza
inferiore alla media dei controlli normali, e, in taluni casi, nel range
dell’insufficienza mentale. “Nei bambini– spiega Maria Pia Amato – la
malattia, che colpisce la sostanza bianca dell’encefalo quando è ancora
in fase di maturazione e sviluppo, può avere un effetto ancora più importante
sulle funzioni cognitive e sull’intelligenza generale rispetto agli adulti,
coinvolgendo il linguaggio (nel duplice aspetto di espressione e comprensione
verbale), funzione che a sua volta ha un’importanza strategica nel pieno
sviluppo e inserimento sociale dell’individuo. Questo potrebbe riflettere
l’impatto della malattia durante una fase critica per lo sviluppo delle
competenze linguistiche del soggetto”. I dati dell’effetto della sclerosi
multipla sulle funzioni cognitive nei bambini e adolescenti vanno esplorati
nella loro dimensione longitudinale, cioè nel loro successivo sviluppo
temporale. “E’ necessario capire – prosegue Amato - come la malattia colpisca
i bambini e gli adolescenti per poter elaborare una strategia terapeutica
che fornisca ai pazienti, agli operatori scolastici e alle famiglie supporto
nell’affrontare le difficoltà nel percorso scolastico e, più in generale,
nel processo di adattamento complessivo ai molteplici problemi generati
dalla malattia. Tra la l’altro dobbiamo sottolineare come il cervello
in questa fascia di età sembra dotato di una maggiore plasticità, e quindi
di maggiori capacità di adattamento e recupero. Questo farebbe supporre
la possibilità di maggior successo delle strategie terapeutiche, sia di
tipo riabilitativo che farmacologico. E’ per questo che stiamo ora sviluppando
uno studio longitudinale sullo stesso gruppo di bambini e adolescenti”.
17 maggio 2008
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Storia
naturale della Sclerosi Multipla con inizio durante l’infanzia
C. Renoux; S. Vukusic; Y. Mikaeloff Y; G.Edan
; M. Clanet; B. Dubois; M. Debouverie; B. Brochet; C. Lebrun-Frenay;
J.Pelletier; T. Moreau; C. Lubetzki; P. Vermersch; E. Roullet; L. Magy;
M. Tardieu; S.Suissa; C. Confavreux
METODI: Sono stati esaminati i dati di 13 reparti di
neurologia per adulti affiliati alla rete del Database Europeo per la
Sclerosi Multipla (EDMUS) per identificare una coorte di 394 pazienti
che hanno conclamato la SM a 16 anni o in età più giovane. Questi sono
stati poi confrontati con un gruppo di 1775 pazienti che hanno presentato
la patologia dopo i 16 anni. Sono state determinate le caratteristiche
cliniche iniziali, i dati di inizio malattia e le conseguenze, comprese
le ricadute, la conversione alla progressione secondaria e la disabilità
irreversibile, misurata dalla scala EDSS (Expanded Disability Status
Scale) di Kurtzke (punteggi da 1 a 10. I punteggi più alti indicano
un livello maggiore di invalidità). Sono stati presi in considerazione
il punteggio 4 (Paziente autonomo, deambulante senza aiuto e senza sosta,
per circa 500 metri), il punteggio 6 (paziente che necessita di assistenza
saltuaria o costante da un lato per percorrere 100 metri senza fermarsi)
e il punteggio 7 (paziente non in grado di camminare per più di 10 metri
senza pausa, comunque con aiuto).
RISULTATI: Per i pazienti con inizio della SM nell’infanzia
il tempo medio valutato dall’inizio alla progressione secondaria era
di 28 anni e l’età media nel momento della conversione alla progressione
secondaria era di 41 anni. I tempi medi dall’inizio della malattia ai
punteggi di disabilità 4, 6 e 7 erano rispettivamente di 20, 28.9 e
37 anni e l’età media corrispondente era di 34.6, 42.2 e 50.5 anni.
In confronto ai pazienti che hanno manifestato la malattia in età adulta
quelli con inizio durante l’infanzia dimostrano un’incidenza maggiore
nelle femmine rispetto ai maschi (rapporto femmina-maschi 2.8 contro
1.8), era più probabile un inizio di inasprimento remittente (98% contro
l’84%), ha impiegato circa 10 anni di più per raggiungere la progressione
secondaria e la disabilità irreversibile e raggiunto questi limiti ad
un’età più giovane di circa 10 anni (P<0.001 per tutti i confronti).
CONCLUSIONI: I pazienti con inizio della SM nell’infanzia
raggiungono con tempi più lunghi stati di disabilità irreversibile ma
questo accade ad una età più giovane rispetto ai pazienti con inizio
della SM in età adulta.
(The New England Journal of Medicine, 2007;
Jun 21, 356 (25): 2603-13 09/07/2007)
Sclerosi multipla: aumentato tasso di recidiva nella malattia con insorgenza in età pediatrica rispetto a quella con insorgenza in età adulta
è stato condotto uno studio per verificare se l’esistenza di eventuali differenze nella progresisone della malattia in caso di Sclerosi Multipla insorta in età pediatrica rispetto a quella originata in età adulta fosse dovuta a diversità nei tassi di recidiva.
Il periodo osservazionale dei pazienti coinvolti nello studio è stato di 3.67 e 3.98 anni nel gruppo pediatrico e nel gruppo adulto, rispettivamente.
Sono stati coinvolti nello studio i pazienti con Sclerosi Multipla recidivante-remittente visitati presso il Massachusetts General Hospital e il Brigham and Women's Hospital dopo un periodo uguale o inferiore ai 12 mesi dalla comparsa del primo sintomo nel luglio 2001 o più tardi, seguiti per un periodo di follow-up di 12 o più mesi.
Sono stati inclusi nello studio 110 pazienti con esordio della malattia in età adulta e 21 con esordio in età pediatrica. Tre pazienti con esordio della Sclerosi Multipla in età adulta sono stati esclusi a causa di dati non completi.
Il tasso annualizzato di recidiva nel gruppo con insorgenza della malattia in età pediatrica è risultato significativamente più alto rispetto a quello del gruppo con insorgenza della malattia in età adulta (1.13 vs 0.40; P < 0.001) con un rapporto tra i tassi aggiustato di 2.81.
Quando l’età all’insorgenza della malattia è stata trattata come una variabile ocntinua, è stata osservata una significativa associazione tra l’età e il tasso di recidiva (P < 0.001).
In conclusione, le recidive sono risultate più frequenti nei pazienti con insorgenza pediatrica della Sclerosi Multipla rispetto ai pazienti con insorgenza in età adulta.
Queste osservazioni suggeriscono che i pazienti con insorgenza della Sclerosi Multipla in età pediatrica sono più soggetti a un decorso infiammatorio della malattia rispetto a quelli con insorgenza in età adulta.
(Gorman MP et al, Arch Neurol 2009; 66: 54-59
Spettro della neuromielite ottica in età pediatrica
L’obiettivo dei Ricercatori del Texas Children’s Hospital a Houston negli Stati Uniti, è stato quello di descrivere lo spettro dei fenotipi clinici, le caratteristiche di laboratorio e di imaging, ed il trattamento dei pazienti pediatrici con neuromielite ottica.
Lo studio retrospettivo ha riguardato 9 pazienti di sesso femminile con disordini dello spettro di neuromielite ottica.
L’età mediana all’episodio iniziale era di 14 anni (range: 1.9-16 anni).
La durata mediana della malattia era di 4 anni (range: 0.6-9 anni).
Il test per l’immunoglobulina G per la neuromielite ottica (NMO-IgG) è risultato positivo per 7 pazienti.
Otto pazienti presentavano mielite traversa e neurite ottica, ed 1 paziente soffriva di mielite traversa estesa longitudinalmente senza neurite ottica, ma con titolo anticorpale positivo per il test per l’immunoglobulina G.
Il coinvolgimento cerebrale alla risonanza magnetica per immagini (MRI) è stato riscontrato in tutti i soggetti, 5 dei quali erano sintomatici con encefalopatia, crisi convulsive, emiparesi, afasia, vomito, o chiusura spasmodica della glottide.
La terapia di immunosoppressione ha ridotto la frequenza degli attacchi e la progressione della disabilità.
In conclusione, la neuromielite ottica pediatrica ha una diversa presentazione clinica; può risultare difficile nelle fasi iniziali distinguerla dalla Sclerosi Multipla.
Un aiuto nella diagnosi è offerto dal biomarker sierico del test per l’immunoglobulina G.
La diagnosi precoce ed il trattamento con immunoglobuline può rallentare l’accumulo di grave disabilità.
Lotze TE et al, Pediatrics 2008; Epub ahead of print
Safety and tolerability of interferon
beta-1b in pediatric multiple sclerosis
B. Banwell, MD, A. T. Reder, MD, L. Krupp, MD,
S. Tenembaum, MD, M. Eraksoy, MD, B. Alexey, MD, D. Pohl, MD, M. Freedman,
MD, L. Schelensky and I. Antonijevic, MD, PhD
From The Hospital for Sick Children (B.B.), University of Toronto, Ontario,
Canada; Department of Neurology MC-2030 (A.T.R.), University of Chicago,
IL; Pediatric Multiple Sclerosis Center (L.K.), Stony Brook, NY; Hospital
de Pediatría Dr JP Garrahan (S.T.), Buenos Aires, Argentina; Faculty
of Medicine (M.E.), University of Istanbul, Turkey; Russian State Medical
University (B.A.), Moscow, Russia; Department of Pediatrics and Pediatric
Neurology (D.P.), Georg August University Goettingen, Germany; The Ottawa
Hospital (M.F.), Ottawa, Ontario, Canada; and Schering AG (L.S., I.A.),
Medical Development CNS, Berlin, Germany.
Address correspondence and reprint requests
to Dr. Brenda Banwell, Assistant Professor of Pediatrics (Neurology),
Director, Pediatric Multiple Sclerosis Clinic, Associate Scientist,
Research Institute, The Hospital for Sick Children, 555 University Ave.,
Toronto, Ontario, Canada M5G 1X8; e-mail: Brenda.banwell@sickkids.ca
Background: Immunomodulatory therapies are widely used
in adults with multiple sclerosis (MS) and safety and tolerability is
well-established. Although at least 5% of all patients with MS experience
the clinical onset of their disease prior to age 18 years, the available
literature on safety and tolerability of immunomodulatory therapies
for pediatric-onset MS is limited.
Methods: The authors retrospectively reviewed safety
and tolerability of interferon beta-1b (IFNß-1b) in a cohort of 43 children
and adolescents treated for a mean of 29.2 months (SD 22.3 months).
Results: Mean age at start of IFNß-1b treatment was 13 years. Eight
children were 10 years. Most common adverse events included flu-like
syndrome (35%), abnormal liver function test (26%), and injection site
reaction (21%). No serious or unexpected adverse events were reported.
Conclusions: Although data on long-term effects on
the maturing organ systems are lacking, the safety profile supports
the safety and tolerability of interferon beta-1b (IFNß-1b) in children
with multiple sclerosis and related diseases. All patients treated with
IFNß-1b should undergo regular monitoring of liver function.
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